【医療制度に象徴される日本型社会主義の行き詰まり】
　日本の医療保険制度では成功した手術と失敗した手術の値段は同じである。卒業したての研修医と卒後１５年目の医師の診察料も同じである。

　医療制度に象徴される様に戦後の日本は「最も成功した社会主義国家」と称される程、税制にしても教育にしても「差」がある事を「非」として来たが、現在の閉塞状況はその行き詰まりとも言える。

　公的大病院では頑張って救急患者を沢山診ても、「満床だ」、「専門外だ」といって全部断っても医師や看護婦の当直料は同じである。これでは質もサービスも改善される訳がない。授業が成り立たない公立学校でも熱心な先生とそうでない先生の給料に差が無い。不祥事が続く警察でもストーカー事件の予防に熱心な警察官とそうでない警察官の給与に差が無い。破綻寸前の金融機関やゼネコン業界も護送船団方式に守られて来て差が無かったと言える。

　少子高齢社会に於いて社会保障制度を支えるためには国民負担増は避けられず、小泉政権の痛みを伴う聖域なき構造改革で「診療報酬の引き下げ・健康保険料の引き上げ・サラリーマンの自己負担増」が決まりの様だ。「小泉改革＝官僚統制社会主義をやめる」ならば支持したいのだが、その観点からすれば、医療制度の抜本改革は混合診療の導入ではないだろうか？

　混合診療とは保険診療で担保する医療サービス水準を設定し、それ以上のサービスは自由診療とするもので、医科では禁じられているが、御存知の様に歯科では既に歯の治療材料で認められている。

　例えば湿布剤の１回の処方は保険では２８枚までとするならば、４２枚欲しい患者さんは１４枚分の差額を自己負担する、或いは、人工関節なども保険では安い物を、差額を出せば高い物を使うという極めて当たり前の事である。

　日本の医療保険制度ではクラウンに乗ってもカローラに乗っても負担が殆ど同じなので大多数がクラウンを選ぶため財政的に行き詰まる。例えば、高額療養制度では、一般患者に於ける医療費１００万円の場合の自己負担額は７０４２０円だが、医療費１０００万円の場合でも自己負担額は１６０４２０円である。その一方で、「差額を払うからクラウンに乗りたい」という人を認めず、「皆カローラに乗りなさい」という制度でもある。例えば、米国のＦＤＡでは承認済みの抗癌剤を患者さんが「自費でもよいから使ってくれ」といっても日本で保険適応になっていない薬は使用できない。使用する場合はその癌に関わる治療が全て自費となる。

　自由主義経済の下では支払う金額の多寡により受けるサービスに差がある方が「公平」である。支払う医療費の多寡にかかわらず、何時でも、何処でも、誰でも同じ医療内容を享受出来る制度というのは、机上の空論に過ぎないのではないだろうか？大都市の病院と田舎の病院ではアクセスにも設備にも差があり、そもそも医師個々の力量にも差がある。保険料も税金も医療費の自己負担も免除された患者さんと保険料も税金も納めて、自己負担分も払う患者さんが同じ病気になった時、受ける医療サービスが同じという制度は共産主義に他ならず、理想郷を求めたソ連、東ドイツ、北朝鮮と同様に崩壊の道を歩んでいる。
　
　混合診療を何に導入するかという事が今後の問題となるが、少なくとも薬・医療材料・終末期医療には導入可能だと思われる。混合診療の導入には基本的には厚生労働省・財務省・大多数の勤務医・開業医の半数は賛成である。反対しているのは医師会の執行部だけで、混合診療が導入されると病院や医師の費用対効果が明らかになり競争原理が導入されるからである。

【日本の医療費：そのパイの切り方】
　日本のＧＤＰは経済協力開発機構２９ヶ国の中で第２位だが、９８年の総医療費の対ＧＤＰ比は７．６％で１８位、１位の米国は１３．０％である。高齢化率と１人あたりのＧＤＰが比較的近いドイツとフランスはそれぞれ１０．６％と９．６％で、ドイツやフランスと比較しても日本の総医療費は少なく見積もっても対ＧＤＰ比で約２％、約１０兆円も少ないと考えられる。平成１３年の厚生労働白書によれば、９７年の日本の国民一人当たりの医療費は２８７７１４円で７位であるが、１位の米国４９５４５４円との差は大きい。
　
　日本の医療費は国際的に見れば決して多くないのだが、そのパイの切り方には問題が多い。まず、「物から人へ」シフトさせるべきである。日本の薬や医療材料の値段は米国の３～５倍である。例えば、米国では６万円の骨折の治療材料が日本では１８万円で取引されている。それに反比例して医師の技術料は米国の８～１０分の１に過ぎない。例えば、手根管開放術という手術は米国では３０００ドル＝約３９万円に対して、日本では３９０００円である。この安い技術料で手術室や手術器械を維持し、手術室のナースには看護料もないのでナースの給与も賄わなければならない。技術料がせめて米国の３分の１でも評価されれば薬価差益など不要である。

　次に「高齢者から若年者へ」シフトさせるべきである。医療費はもちろん、医療材料や病院のベッドも限られた資源であり、その有効活用には誰も異論はないだろう。批判を承知で言えば、余命いくばくもない老人に国民医療費の３分の１＝１０兆円は使いすぎかもしれない。

　世の中で１つだけ確実な事は「生あるものは死ぬ」と言う事である。人の命は地球より重いというが、残念ながらその重さには順番があるのではないだろうか？１９９９年にインフルエンザが大流行した時に、肺炎、脱水の高齢者で市内の全病院が満床になり、急患用のベッドが１つも無い事態に陥った。空床が１床しか無い場合にこれを８０歳の肺炎の老人に使うべきか、１０歳の髄膜炎の子供に使うべきかは明らかだろう。

　重症の肺炎や脳卒中の高齢者に人工呼吸器やＩＶＨなどの管を一杯つなぎ、多額の医療費を用いて一ヶ月延命する医療と酸素吸入と点滴１本だけして翌日静かに見送る医療とどちらが質の高い医療と言えるだろうか？

以下に、混合診療の導入が無駄な医療費の削減に繋がる理由を列挙する。
①「不必要な検査が多い」との批判があるが、誤診が業務上過失傷害や致死に問われる現状では、検査はどうしても過剰になる。実際、「検査が多い」という患者さんからの苦情は殆ど無く、「何も検査してくれなかった」という苦情の方が圧倒的に多い。一方、夜間受診した外傷の急患に骨折の有無を調べるためにレントゲンを撮ると、保険の支払い基金から「このレントゲンは緊急を要するものだったのか？」と返戻される。混合診療を導入すれば、医師は患者さんに「この検査が保険で認められない場合は自費になる旨」を説明し、検査を受けるかどうかは患者さんの選択となり、頭部打撲全例に対してＣＴスキャンを施行する様な無駄は省ける。

②高齢者の重症脳卒中や、癌などの終末期医療に対しても混合診療の導入を検討すべきである。大多数の日本人は自宅で家族に囲まれ静かに息を引き取りたいと思っており、病院で管を沢山つながれて死にたいとは思っていない。しかし、現実には日本人は病院以外では死ねなくなっている。

　私は救命救急センターに５年間在職したが、７０歳以上で初診時の意識レベルがＪａｐａｎ　Ｃｏｍａ　ＳｃａｌｅのⅢ―１００以上（刺激をしても覚醒しない重い意識障害）の重症脳卒中で社会復帰（摂食・排泄・移動が自立）し得た例は一例もなく、死亡するか、植物状態となっている事を救急医学会で発表した。

　医師も、看護婦も救命・延命の教育しか受けておらず、如何にして人間としての尊厳を保ったまま、避けられない死を迎えさせるかという教育は全く受けていない。従って、管を沢山つないで一分でも、一秒でもという救命・延命の治療をしている方が医療従事者のストレスは少ない。しかし、生き残ったものの植物状態となり、それを誰が看るかで家族が崩壊し、患者も、家族も、医療従事者も、誰も幸せになっていないケースも少なくない。一撃で意識消失を来す様な重症脳卒中は「神が人間に与えてくれた安楽死である」と考えるに至り私は救命センターを去った。
　
　脳外科諸氏からの反論はあると思うが、高齢者の重症脳卒中に対する治療は壮大な医療費の無駄かもしれない。高齢者の重症脳卒中でかかりつけ医から「予後不良」を告げられても、家族が救命救急センター転送を希望し約１週間で亡くなる事例もあるが、救命救急入院料は一日約１０万円で計約７０万円の医療費が費やされる。

　医師の為すべき事は傷病に対する現時点での標準的治療とその成績を明らかにする事であり、厚生労働省の為すべき事は保険で担保すべき医療サービスの水準を設定する事である。介護保険を導入しても高齢者の終末期に病院に搬送して集中治療していては医療費は抑制できない。

③介護保険の理念は「施設から在宅へ」であるが、「うちの年寄りを病院で預かってくれ」という家族が連日病院を訪れる。また一旦、骨折などの治療のためお年寄りを病院に入院させると骨折が治癒しても御家族になかなか引き取って頂けない。また、家族にとっても病院に入院させておくのが一番負担も少ないし、「うちのおばあちゃんは老人ホームに預けている」と言うよりも「うちのおばあちゃんは身体の具合が悪いので病院に入院させている」と言う方がずっと世間体もよい。

　病院は好き好んで老人を長期入院させている訳ではなく、医師やケースワーカーの最も労力を要する仕事はお年寄りを退院させる事である。ここにも混合診療を導入し、期日を越える社会的入院には保険診療報酬の入院料減額分を差額徴収可能とすれば、社会的入院も解消できるし、諸事情で入院継続が必要な場合は医師の裁量で差額を徴収せずに入院を継続させる事もできる。私の妻が米国で入院した時は、個室だったが、一泊１６万円だった。諸外国の平均在院日数が短いのは入院費用が高いからである。

　米国オレゴン州の医療保険管理部局には「Ｃｏｓｔ，Ａｃｃｅｓｓ，Ｑｕａｌｉｔｙ，　Ｐｉｃｋ　ａｎｙ　ｔｗｏ」という言葉が額に入れて飾られている。コストとアクセスと質を３つ同時に達成するのは不可能で、１つは犠牲にせざるを得ないという意味である。日本の総医療費の対ＧＤＰ比は１８位であるにもかわらず、平均寿命は世界１長く、乳幼児死亡率は世界１低い。日本は世界１医療費の低コスト化に成功し、アクセスも保証して来たので、医療の質が犠牲になったのではないだろうか？

　日本の救急医療体制の不備がよく指摘されるが、これは国民の救急医療機関に対するニーズが専門医の診断と治療レベルになっている事に起因している。一般の方は御存知ないと思うが、全科で専門医を当直させている病院は日本では稀で、埼玉県でも、埼玉医大の毛呂本院と川越分院、防衛医大の３病院しかない。これも基本的には入院患者さんを診るための当直医であり、救急外来を診るための当直医ではない。

　単科で２４時間３６５日の当直体制を確立するには最低４人の専門医が必要で、４人でも月に８回の当直となる。これも一般の方には理解し難い事だが、医師には当直明けが無く、徹夜当直の翌日も通常勤務で３６時間勤務は当たり前である。従って、単科で２４時間３６５日の当直体制には６人は欲しい。全科の専門常勤医を６人ずつ揃えるには総医療費の対ＧＤＰ比７．６％では不可能で、私が勤務した大都市の５００床以上の公的病院でも脳外科、整形外科、眼科、耳鼻科医などの常勤専門医を６人揃えられないのが現状である。　

　総医療費の対ＧＤＰ比が６．７％だった英国ではアクセスに障害が生じ、「癌と診断されたのに手術を受けるために何ヶ月も待たされ、手術を受けた時には転移が進んでいた」という事例が見られ、ブレア首相が「今後、総医療費の対ＧＤＰ比をフランス、ドイツ並みの１０％まで増やす」と政策転換を発表しているので、日本国民の命と健康の値段は晴れて先進国で最も安くなる。日本人が命と健康のために使う国民医療費３０兆円は日本人がパチンコに使う額と同じである。

【基礎年金・介護（高齢者医療）の財源は消費税】
　受けるサービスの個人差が大きい医療の財源には保険と自費を組み合わせた混合診療を導入すべきである事を述べたが、受けるサービスの個人差の小さい年金・介護の財源は消費税に求めるべきだろう。

　日本人は消費税アレルギーが強い割りに、給与から天引きされる社会保険料には無頓着なので、政府は、保険料の引き上げで社会保障費を賄おうとするが、国民全員がサービスを享受する社会保障制度、特に年金制度の財源は保険方式よりも生活レベルに応じて広く薄く国民全員で負担する消費税の方が公平である。

　例えば、自営業者らが加入する国民年金は２０００年度末の保険料未納率が２７％に達し、既に制度として崩壊しているが、基礎年金の保険料は所得の多寡に関係なく１３３００円で、所得のない学生にも納付が義務付けられている。消費税をその財源とするならば、弱者とは言い難い裕福な高齢者も、フリーターをしている若者も、サラリーマンの妻も生活レベルに応じて財源の一端を負担し、世代間の負担の不公平、年金保険料未納者の増大、第三号被保険者の問題などを一気に解決できる。

　我国と高齢化率が同程度の欧州諸国の消費税はスイスの７．５％を除けば、スウェーデンの２５％をはじめ、全て１５％以上である。韓国でも１０％、米国でも州によって差があるがニューヨーク市では８．２５％の小売売上税が課されており、先進国と称される国の中で５％以下は日本だけだ。

　税金はどういう取り方をしても不満が出るものだが、消費税は贅沢をする者が沢山納税する極めて公平な税制と言える。消費税は弱者に厳しいと言われるが、食料品などの生活必需品を５％に据え置き、その他の物について１５～２５％の複数課税とすれば逆進性も緩和され、更に、内税方式とすれば重税感も軽減できる。

　日本に住み、その平和と繁栄を享受する対価として憲法は納税を国民の義務と定めている。サラリーマンの４人に１人が所得税を納めていない実情から、諸外国に比べて高い我国の課税最低限（夫婦と子２人の世帯では３８４．２万円）を引き下げる意見もあるが、私の市の夫婦と子２人の生活保護世帯の年間最高給付額は約３４１．６万円である。生活保護世帯の場合、社会保険料も所得税も免除され、万一、病気になっても医療費の自己負担もなく、タクシーで通院すればタクシー代も出る。一方、年収４００万円程度の人は社会保険料も所得税も納め、医療費の自己負担分も払わなければならないので、下手に課税最低限を下げると「真面目に働くよりも生活保護を受けた方が良い生活ができる」ことになり兼ねない。

　
　医師である私が言うと「強者の論理だ」という批判がある事は甘受するが、多くの医療・福祉従事者が「本当の弱者とは？」と思いながら働いているのも事実である。マスメディアは情報公開が重要と言うが、生活保護世帯の給付額や税収５０兆円のうち生活保護への歳出が１兆３０００億円である事を報道した事があるだろうか？

　ちなみに１級地―１（いわゆる大都市）の生活保護世帯の月額最高給付額は住宅扶助を含めると●夫婦と子２人の世帯：２８４６５０円●子２人の母子世帯：２５５２００円●５０歳の単身世帯：１３０２２０円であり、殆どの世帯にカラーテレビもエアコンもあり、中には自家用車に乗り、光物を身にまとい、エステに通っている方もおられる。

　弱者に対する配慮を否定している訳ではない事を御理解頂きたいのだが、「過度の福祉は国を滅ぼす」のも確かで、先日も風邪で受診したフリーターをしている若者に「将来どうするのか？」と訊くと「生活保護を受ければ遊んで暮らせる」という答えが返ってきた。

　少子高齢化が更に加速する我国では税金や社会保険料を納める人が減り、社会保障を要する人が増えるのは確実である。にもかかわらず、財政赤字は平成１３年度末には６６６兆円に達し、それを支えるべき若者達はフリーターとかひきこもりとか称して「勤労と納税」という国民の義務を回避している。誰がどう考えてもこんな国が右肩上がりの成長をする訳なく、国民は貯蓄に走る。

　景気、将来不安、社会保障、税制、これらは密接にリンクしており、バラバラに論じる事は意味がないのではないだろうか？
　
　消費を回復させるには、社会保障制度、中でも年金制度を堅持し将来不安を解消する事である。「財源を目的税化した消費税で確保し、支給額１人当たり月額１０万円程度（現行は６７０１７円）の全額国庫負担の基礎年金で最低限の老後の生活を保証する。そして厚生年金や共済年金などの付加年金は民営化し行政は関与しない」ぐらいの年金制度の抜本改革が必要である。そもそも、現行制度では保険料を納付した人が受け取る基礎年金より、生活保護月額給付額（７０歳の単身世帯では９４６９０円＋住宅扶助限度額４７７００円）の方が多い。逆にわずかな年金を受給しているがために本当に必要な人が生活保護を受けられない事例もある。

　介護保険も消費税２％引き上げで財源４兆円を確保できるのであれば財源は消費税に求めるべきだ。保険方式では高齢化率の高い自治体では一人当たりの負担が大きくなる。そして「保険料が高くて払えない」という声に対して、自治体が保険料徴収を減額・免除していては高齢社会を国民全員で支えると言う介護保険の趣旨にも反し、その財源不足を国に頼れば地方分権も進まない。
　
　２０００年現在の６５歳以上の人口は２２２７万人で仮に、１人当たり基礎年金月額１０万円を支給したとしても年間約２６兆円で、この財源を全額消費税に求めても１３％である。基礎年金の財源２６兆円と介護保険の財源４兆円を全額消費税で賄ったとしても今ならまだ１５％程度で済み、欧州諸国と同レベルになったに過ぎない。

【低負担高福祉はあり得ない】
　９８年度の日本の社会保障給付費が約７２兆円で過去最高になったといっても、社会保障給付費の対国民所得比は、日本１８．９％（９８年）、アメリカ１８．４％（９５年）、イギリス２７．２％（９２年）、ドイツ３７．７％（９６年）、フランス３７．７％（９２年）、スウェーデン４６．２％（９６年）で他の先進国と比べれば多いとは言えない。

　２００１年の日本の高齢化率は１７．８％で、既に欧州諸国とほぼ同程度だが、欧州諸国の国民負担率（租税＋社会保障負担の対国民所得比）は、スウェーデン７０．２％（９６年）、フランス６５．３％（９７年）、ドイツ５５．９％（９７年）、イギリス４８．３％（９６年）であるのに対し、日本は３６．９％（２００１年度推計）に過ぎない。米国の国民負担率は３５．８％（９７年）で日本とほぼ同じだが、米国には国民皆保険制度もなく、高齢化率も１２．６％と低いので、実質的には日本国民の負担は先進国で最も少ない。

　日本人は自由主義の国民負担で税収が５０兆円しか無いのに、３０兆円を借金に依存して社会主義の給付（潜在的国民負担率は４５．３％）を受けていると言わざるを得ず、国際的に見れば、「日本は先進国で最低の消費税と国民負担率で、しかも、国防も他国に依存して平和と繁栄を享受し、国民は１４００兆円も貯金をしている一方で、６６６兆円もの財政赤字を作って国際経済の足を引っ張っている」となろう。

　野球で言えば、足の遅いバッターの時に１塁ベースを前に移動させる様な歪な社会主義の行き詰まった日本の為すべき事は「税制、教育、医療制度に象徴される過度の平等主義を是正し、健全な競争原理を導入すると同時に、そのセーフティーネットというべき社会保障制度を堅持する事」である。具体的には医療制度には混合診療を導入し、年金・介護には目的税化した消費税を充て将来不安を解消する。そして、頑張った者から懲罰の如く徴収される所得税や社会保険料を減額した方が国民のやる気も出る。